Un mensonge sur son poids, même par coquetterie, peut être lourd de conséquence pour son assurance hospitalisation

L’histoire est la suivante, une dame souscrit une assurance hospitalisation couvrant les frais médicaux et une indemnité journalière. Dans le questionnaire médical, elle se décrit mesurant 1,75 mètre pour 85 kilos. Une silhouette, sinon athlétique, du moins rassurante pour un assureur.

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Un an plus tard, la réalité médicale s’invite dans le dossier. L’assurée est hospitalisée pour la pose d’un ballon intragastrique, dans un contexte d’obésité morbide. L’évolution intrigue la compagnie d’assurance puisqu'en douze mois, la patiente aurait non seulement pris plus de vingt kilos, mais aussi perdu près de huit centimètres. Une transformation spectaculaire, qui relève moins du métabolisme que de la physique théorique.

Les investigations médicales mettent rapidement fin au mystère. L’assurée mesure en réalité environ 1,67 mètre et son poids oscille, depuis plusieurs années, entre 95 et 104 kilos. Autrement dit, la balance et le mètre ruban n’ont pas menti — contrairement au questionnaire médical. L’indice de masse corporelle, lui, raconte une toute autre histoire que celle présentée lors de la souscription.

Le ballon gastrique n’ayant pas produit les effets escomptés, une gastroplastie est pratiquée. L’assureur règle la facture des deux interventions, pour un montant dépassant les 5 000 euros, avant de s’interroger sur la sincérité de la déclaration du risque lors de la conclusion du contrat.

Estimant avoir été induite en erreur sur la nature du risque assuré, la compagnie engage une procédure afin d’obtenir l’annulation du contrat et le remboursement des sommes déboursées.

En droit belge des assurances, la conclusion d’un contrat impose en effet au preneur d’assurance une obligation de déclaration exacte du risque. L’article 58 de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances prévoit que celui-ci doit communiquer toutes les circonstances qu’il connaît, ou qu’il doit raisonnablement considérer comme susceptibles d’influencer l’appréciation du risque par l’assureur. Cette obligation ne se limite pas à répondre aux questions posées, mais implique une information loyale et complète.

Saisie du litige, la Cour d’appel de Mons rappelle que la taille et le poids sont des éléments centraux en assurance hospitalisation, puisqu’ils permettent de calculer l’indice de masse corporelle, directement lié aux risques de santé et à la fixation de la prime. Passer de 1,75 mètre à 1,67 mètre et de 85 à plus de 100 kilos ne relève pas, selon la Cour, d’une simple approximation, mais bien d’une fausse déclaration intentionnelle.

La juridiction souligne enfin que l’intervention dont la prise en charge était sollicitée concernait précisément un problème d’obésité sévère. Autrement dit, le risque dissimulé était aussi celui qui s’est réalisé. La sanction est à la hauteur de la dissimulation : nullité du contrat, remboursement des sommes versées et conservation des primes par l’assureur.

L’arrêt rappelle une évidence parfois négligée : en matière d’assurance, la coquetterie peut coûter cher. Si l’on peut arrondir la réalité devant le miroir, la loi, elle, préfère les chiffres exacts — et ne pardonne pas que l’on triche avec la balance dans sa déclaration d'assurance.

Une affaire qui lui restera sans nul doute sur l’estomac.